Phát hiện mượn thẻ bảo hiểm y tế của người đã tử vong để khám chữa bệnh

Thông tin về hiệu quả quản lý Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), ông Nguyễn Tất Thao - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, chỉ riêng trong năm 2019 và 2020, thông qua giám định, cơ quan BHXH đã phát hiện được 364 lượt sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB, với số tiền thu hồi về quỹ 1,14 tỷ đồng. Trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong để đi KCB; 33 trường hợp mượn thẻ của người đi KCB sau đó tử vong cũng đã được phát hiện; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa; 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống hồ sơ để thanh toán BHYT...

Người dân chờ làm thủ tục khám chữa bệnh tại Bệnh viện Phổi Trung ương. Ảnh: LV

Thông qua các chức năng của hệ thống, cơ quan BHXH đã thực hiện các giám định và phát hiện những chi phí sai sót, thu hồi về Quỹ KCB BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán không đúng quy định như: thanh toán dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật khác hoặc thanh toán trung lập; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; cũng như chia nhỏ đợt điều trị kéo dài điều trị nội trú hoặc KCB nhiều lần cấp thuốc trùng; thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn...

Kết quả trên hệ thống thông tin giám định, số tiền thu hồi về quỹ BHYT qua các năm được thống kê như sau: Năm 2018, thu hồi về Quỹ BHYT trên 1.624 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống hơn 548 tỷ đồng, giám định chủ động là 1.075,89 tỷ đồng. Năm 2019, thu hồi 1.763 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên 126,57 tỷ đồng, giám định chủ động là 1.636,8 tỷ đồng. Năm 2020, thu hồi 1.161,73 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống trên 184,76 tỷ đồng, giám định chủ động là 976,97 tỷ đồng. Năm 2021, thu hồi 1.182,75 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống 41,68 tỷ đồng, giám định chủ động là trên 1.141 tỷ đồng.

Trong 6 tháng đầu năm 2022, công tác giám định đã giúp thu hồi về Quỹ BHYT 190,45 tỷ đồng, trong đó qua giám định tự động 84,32 tỷ đồng, chủ động là 106,12 tỷ đồng.

Giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách kịp thời

Cũng theo ông Nguyễn Tất Thao, cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT hiện được kết nối liên thông với trên 12.000 cơ sở KCB trên toàn quốc từ tuyến xã cho tới tuyến trung ương và hàng ngày được cập nhật số liệu chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB, chi phí KCB của từng người tham gia BHYT trên hệ thống. Đến nay, trên cổng đang lưu trữ quản lý thông tin của hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của hơn 875 triệu lượt KCB BHYT. Theo thống kê trong 6 tháng đầu năm 2022, cổng đang tiếp nhận 65,44 triệu lượt KCB BHYT.

Hiện tại, trên cổng tiếp nhận dữ liệu đã được bổ sung thêm các chức năng như cấp mật mã thẻ BHYT tạm thời, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng BHXH VssID cũng như căn cước công dân có gắn chíp, chức năng cấp mã tạo vật tư y tế... Từ đầu năm 2022 đến nay, cổng đã thực hiện cấp tự động cho 151.363 mã hàng vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu KCB BHYT.

Một cấu phần khác của hệ thống thông tin giám định là phần mềm giám sát KCB BHYT được phát triển từ 8/2017 đến nay, có tổng số 115 chức năng với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình KCB hàng ngày trên toàn quốc. Như vậy hiện nay, hàng ngày qua hệ thống giám sát này, BHXH Việt Nam cũng như BHXH các tỉnh, thành phố nắm được số lượt KCB và số chi KCB BHYT của tất các cơ sở KCB trên toàn quốc. Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật công khai, minh bạch, thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH Việt Nam có cái nhìn tổng quát và dễ dàng nhận định nhận định được, phát hiện nhanh chóng các biến động về chỉ KCB BHYT và tất cả các cơ sở KCB kịp thời phối hợp với mình để điều chỉnh hiệu quả quản lý Quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở KCB cũng đã có chuyển biến tích cực trong điều trị cho người bệnh cũng như góp phần giảm các khoản chi không đúng quy định.

Một cấu phần nữa là phần mềm quản lý thuốc đã được BHXH Việt Nam triển khai trên hệ thống từ tháng 12/2019 đến nay. Với các chức năng phân tích, sử dụng các loại thuốc, hóa chất và từng mặt hàng tương thích, cảnh báo tương tác thuốc sử dụng kháng sinh đối với các KCB ngoại trú, phân tích sử dụng một số thuốc không thuộc danh mục thuốc thiết yếu nhưng có chi phí sử dụng lớn, theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu và từ đó cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị thuốc, thanh toán chi phí tại các cơ sở ý tế.

Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu KCB BHYT được lưu trữ trên hệ thống thông tin giám định BHYT đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả mới như xây dựng phương thức thanh toán theo định suất, theo chẩn đoán bệnh, đánh giá lựa chọn sử dụng thuốc với các công nghệ mới và gói BHYT.